2009/03/31 15:00
民事聲請狀
訴訟標的金額：新台幣000,000元
聲 請 人 男 00歲（民國00年00月00日生）
（即債權人）
國民身分證字號：0000000000
住：000００縣００市００里０鄰００宅00號
相 對 人 男 00歲（民國00年00月00日生）
（即債務人）
國民身分證字號：0000000000
住：000００縣００市００里０鄰００路00號
為聲請假處分事：
壹、請求事項：
一、聲請人願為債務人提供擔保，請求裁定就聲請人簽發支票（票號：NO:000000號、發票日：民國00年00月00日、金額：新台幣000,000元、付款銀行：００００商業銀行００分行），於本案判決確定以前禁止債務人向付款人請求付款及轉讓第三人。
二、聲請費用由債務人負擔。
貳、假處分之原因：
一、聲請人前與債務人簽立房屋買賣契約書（證據一：契約書），約定價款000,000元。聲請人已簽發支票（票號：NO:000000號、發票日：民國00年00月00日、金額：新台幣000,000元、付款銀行：００００商業銀行００分行）乙紙（證據二：存根），付清簽約款。
二、債務人所出售之不動產有他人設定抵押權，一直未能塗銷，聲請人請求債務人依契約規定於限期內塗銷，債務人均置之不理（證據三：存證信函及回執）。
三、為此聲請人已依法解除契約（證據四：存證信函及回執），債務人負有回復原狀、返還前揭支據的義務。
四、聲請人擬提起民事訴訟，請求債務人返還該支票。且如不及時禁止債務人處分此支票，而任其提示兌領或處分與第三人，聲請人日後將有不能強制執行或甚難執行之虞。
五、為保全強制執行，聲請人提出前揭證據以釋明上述事實，如認釋明仍有所不足，聲請人並願提供擔保以代釋明，依據民事訴訟法第532條規定，聲請貴院裁定如請求事項所示。
證據：
一、契約書。
二、支票存根。
三、存證信函及回執。
四、存證信函及回執。
此 致
臺灣００地方法院 公鑒
中 華 民 國 00 年 00 月 00 日
具狀人：
（印）
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